申請書ダウンロード

■ 

■ 給付関係
所得控除に関する証明依頼書(特定一般用医薬品等購入費)
療養費支給申請書(はり・きゅう、あんま・マッサージ用) 
同意書(あんま・マッサージ用) 
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(あんま・マッサージ用)
同意書(はり・きゅう用)
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう用)
往療内訳書 
後期高齢者医療療養費支給申請書(一般診療・海外診療・補装具等)
診療内容明細書・領収明細書(海外診療) 
調査に関わる同意書(海外診療)
弾性着衣等装着指示書
後期高齢者医療高額療養費支給申請書/記入例 
高額療養費支給申請書/振込口座変更届兼誓約書/記入例 
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 
後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書 
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 
後期高齢者医療葬祭執行者申立書 
後期高齢者医療移送費支給申請書 
後期高齢者医療移送費支給に伴う医師または歯科医師の意見書 
後期高齢者医療委任状・委任状の記入等注意事項(委任状裏面) 
後期高齢者医療送付先変更届 
後期高齢者医療保険給付支給決定額確認申請書 
第三者行為による被害届 
事故発生状況報告書 
念書(交通事故用)
念書(交通事故以外)
誓約書(交通事故用)
誓約書(交通事故以外)
人身事故証明書入手不能理由書 
■ 資格関係
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書
後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届書及び再交付申請書
後期高齢者医療住所地特例(適用・変更・終了)届書
後期高齢者医療における証明書交付申請書
(負担区分等証明書・障害認定証明書・特定疾病認定証明書)
後期高齢者医療資格喪失証明書交付申請書
後期高齢者医療基準収入額適用申請書
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
特定疾病療養に関する医師の意見書